Ist die bipolare Störung überdiagnostiziert?

by James Myhre und Dennis Sifris, MD, ein Board-zertifizierter Arzt

Diagnoseunsicherheit und Kriechen tragen zu Fehlern bei

Laut einer Studie des National Institute of Mental Health (NIMH) sind in den USA jährlich etwa 5,7 Millionen Erwachsene von einer bipolaren Störung betroffen. Von diesen werden 82,9 Prozent als schwere Krankheit eingestuft. Unter Kindern und Jugendlichen wird angenommen, dass bis zu 750.000 die Kriterien für eine bipolare I- oder bipolare II- Störung erfüllen können.

Jahr für Jahr scheinen diese Zahlen nur noch zu steigen. Von 1994 bis 2003 verdoppelte sich die Zahl der Erwachsenen, bei denen in den USA eine bipolare Störung diagnostiziert wurde, während die Inzidenz bei Kindern und Jugendlichen um das 40-fache zunahm.

Während die Zunahmen größtenteils das Ergebnis eines größeren Bewusstseins sowohl in der Öffentlichkeit als auch in den behandelnden Gemeinschaften sind, erklären sie nicht allein, warum so viele Amerikaner als bipolar diagnostiziert werden, als an irgendeinem anderen Ort auf dem Planeten.

Bipolare Störung in den Vereinigten Staaten

Bipolare Störung ist durch den abnormalen Wechsel von Stimmungen gekennzeichnet, die weit über die normalen Höhen und Tiefen hinausgehen, die eine Person im täglichen Leben erfahren kann. Es ist eine lähmende Krankheit, die durch Phasen manischer Hochs und depressiver Tiefs gekennzeichnet ist , die einigen Menschen die Arbeit erschweren können und anderen die Arbeit nahezu unmöglich macht.

Infolgedessen ist bipolare Krankheit heute für mehr Jahre verantwortlich, die für Behinderung verloren sind als alle Formen von Krebs oder irgendeiner wichtigen neurologischen Krankheit einschließlich Epilepsie und Alzheimer.

Im Gegensatz zu diesen Zuständen neigen bipolare Störungen dazu, viel früher im Leben aufzutreten und können im Laufe des Lebens in unterschiedlichen Schweregraden bestehen.

Bipolare Störungen sind mit hohen Arbeitslosenquoten und berufsbedingten Schwierigkeiten verbunden, selbst bei Personen mit Hochschulbildung. Obwohl die Statistiken variieren, glaubt man, dass die Arbeitslosenrate bei Personen mit bipolarer Störung zwischen 40 und 60 Prozent betragen kann.

Eine Analyse der epidemiologischen Daten von 1991 bis 2009 ergab, dass die jährlichen Kosten für die Versorgung von Menschen mit bipolarer Störung in den USA über 150 Milliarden Dollar betragen. In einigen Schätzungen werden die indirekten Kosten (zu denen unter anderem Produktivitätsverlust, Arbeitslosigkeit und Erwerbsunfähigkeit gehören) als viermal so hoch eingestuft.

Studie zeigt, dass die USA die höchste Rate der bipolaren Störung hat

Mit dem stetigen Anstieg der jährlichen Diagnosen scheinen die USA den Anteil der Menschen, die mit der Krankheit leben oder gelebt haben, gegenüber allen anderen Ländern zu übertreffen.

Laut einer von der NIMH durchgeführten 11-Staaten-Studie haben die Vereinigten Staaten die höchste Lebenszeitrate der bipolaren Störung mit 4,4 Prozent im Vergleich zum weltweiten Durchschnitt von 2,6 Prozent. Darüber hinaus rangiert die USA in sieben der acht verschiedenen bipolaren Kategorien am höchsten. (Brasilien berichtete von 10,4 Prozent einer schweren Depression gegenüber 8,3 Prozent.)

Als Antwort auf die Ergebnisse waren die NIMH-Forscher nicht in der Lage, bestimmte Faktoren mit diesen Disparitäten in Verbindung zu bringen, außer zu vermuten, dass Genetik , Kultur, Umwelt und Gesundheitsinfrastruktur eine Rolle spielen könnten.

Was sie hervorheben konnten, waren gewisse Mängel in der Art und Weise, wie Gesundheitsbehörden den Verlauf und das Ergebnis bipolarer Störungen definierten.

Diese Definitionen sind das Herzstück unserer Diagnose einer bipolaren Erkrankung. Jede Variation kann zu Fehldiagnosen oder, wie einige Experten vermuten, zu einem wachsenden Potenzial für eine Überdiagnose führen.

Überdiagnose der bipolaren Störung bei Erwachsenen und Kindern

In den USA basiert die Diagnose einer bipolaren Störung auf einer Reihe von Kriterien, die eine Person erfüllen muss, um als bipolar zu gelten.

Die Bipolar-I-Störung wird zum Beispiel durch das Auftreten von mindestens einer manischen Episode definiert , gewöhnlich in Verbindung mit einer oder mehreren depressiven Episoden . Die gleichen Richtlinien deuten darauf hin, dass eine Episode von Manie ohne Depression für eine Diagnose ausreichen kann, solange es keine anderen Ursachen für Symptome gibt (einschließlich Substanzmissbrauch, systemische Erkrankungen, neurologische Störungen oder andere psychische Erkrankungen).

Daher ist die Diagnose einer bipolaren Störung sowohl die der Inklusion (das heißt, dass eine Person bestimmte Kriterien erfüllen muss) als auch des einen Ausschlusses (dh wir müssen alle anderen Ursachen ausschließen, bevor wir eine definitive Diagnose stellen). Einigen in der medizinischen Gemeinschaft zufolge sind Ärzte in beiden Kategorien zunehmend gefährdet, zu versagen.

Faktoren, die zur Überdiagnose beitragen

Im Jahr 2013 führten Forscher des Health Science Center der University of Texas in Houston eine kritische Überprüfung von sieben Hauptstudien durch, die die Häufigkeit von Überdiagnosen bei bipolaren Störungen untersuchten, vor allem in ambulanten Patienten.

Während die Raten von einer Studie zur nächsten variierten - mit einigen so niedrig wie 4,8 Prozent und andere so hoch wie 67 Prozent - fünf letzten Themen schließlich verbunden jeder der Studien:

Der Mangel an klinischer Erfahrung bei der Behandlung einer bipolaren Störung war mit hohen Falsch-Positiv-Diagnosen verbunden.
Praktizierende in Drogenmissbrauchszentren diagnostizierten häufig schnell bipolare Störungen bei ihren Klienten.
Eine bipolare Störung wurde bei Kindern, die nur wenige der definierenden Symptome der Krankheit (Stimmungsschwankungen, Grandiosität, beschwingte Stimmung, Hypersexualität, Ideenflucht, vermindertes Schlafbedürfnis) oder eine starke Familienanamnese aufwiesen, übermäßig diagnostiziert.
Mängel wurden in den diagnostischen Richtlinien der American Psychiatric Association (APA) festgestellt, in denen viele der Kriterien, die zur Charakterisierung von Manie und Hypomanie verwendet wurden, unspezifisch und offen für eine breite Interpretation sind. In ähnlicher Weise wurde die Einbeziehung von Personen mit Depressionen, jedoch ohne Vorgeschichte von Manie (eine Definition, die ursprünglich zur Vorbeugung von Unterdiagnosen ausgestellt wurde) auf die APA als noch weniger spezifisch kritisiert.
Die Einführung des "bipolaren Spektrums", ein Konzept, das in den letzten Jahren populär wurde, ermöglicht eine noch größere Flexibilität in der Diagnose . Es geht unter anderem davon aus, dass Personen mit einer genetischen Prädisposition für die Bipolarität "weiche" Formen der Krankheit erfahren können, wenn sie nicht die traditionellen Kriterien für die Inklusion erfüllen.

Diagnostische Mängel bei Erwachsenen und Kindern

Nach Untersuchungen der University of Texas hat die Konsequenz klinischer Unerfahrenheit in Verbindung mit der weiten Auslegung der APA-Richtlinien zu hohen Überdiagnosen bei Personen geführt, bei denen angenommen wird, dass sie bipolar sind. Eine Studie, die in die Analyse einbezogen wurde, berichtete, dass 37 Prozent der Fachleute im Bereich der psychischen Gesundheit, die keine Erfahrung mit Bipolarität haben, eine falsche positive Diagnose ausstellten.

Während es leicht wäre, die Schuld nur auf Unerfahrenheit zu richten, ist die einfache Tatsache, dass die diagnostischen Kriterien, die von Behandlern verwendet werden, oft sehr subjektiv und anfällig für Fehlinterpretationen sind.

Dies gilt insbesondere für Kinder (und sogar Vorschulkinder), die zunehmend einer bipolaren Therapie ausgesetzt sind. Viele argumentieren, dass die Kriterien für die Bipolarität bei Kindern schlecht definiert sind und dass im Gegensatz zur Borderline-Persönlichkeitsstörung nur wenige Belege dafür sprechen, dass sie ihre Wurzeln in der Kindheit haben. Die meisten würden sogar argumentieren, dass dies bei Kindern extrem selten ist.

Trotzdem erlauben die jüngsten Änderungen in der Definition von Manie bei Kindern nun bipolare Diagnosen, wenn das Verhalten in der Vergangenheit möglicherweise auf ADHS , eine Lernstörung oder sogar das Temperament des Kindes zurückzuführen war.

Einige haben vorgeschlagen, dass es nicht nur ein Problem der Fehldiagnose ist. In einigen Fällen werden Eltern, Lehrer und Ärzte eine bipolare Diagnose als eine schmackhaftere Erklärung für das problematische Verhalten eines Kindes akzeptieren. Auf diese Weise werden alle Stimmungs- oder Verhaltensprobleme als genetische oder neurologische Ursachen wahrgenommen, für die eine strukturierte Behandlung verordnet werden kann.

(Es war ein Muster, das sich in der Überschreibung von Ritalin bei Kindern widerspiegelt, bei denen zu Beginn der 2000er Jahre ADHS diagnostiziert wurde.)

Bipolares Spektrum bewegt Kontroverse, Debatte

Die gleichen Überzeugungen können die übermäßige Diagnose der Bipolarität bei Erwachsenen auslösen. Wir haben sicherlich die Popularisierung der bipolaren Spektralklassifikation gesehen , die es uns ermöglicht, Impulskontrollstörungen, Persönlichkeitsstörungen, Angststörungen und einige Formen von Drogenmissbrauch unter den gleichen bipolaren Schirm zu stellen.

Kritiker der Klassifikation argumentieren, dass:

Dem bipolaren Spektrum fehlen allgemein anerkannte Definitionen der Bipolarität.
Das Konzept verwischt die Grenzen zwischen der Diagnose verschiedener Erkrankungen, was zu einer geringeren diagnostischen Zuverlässigkeit führt.
Die Popularität des Konzepts kann zu "diagnostischem Kriechen" führen, einem Ausdruck, der das Phänomen beschreibt, wo Ärzte überall eine Störung sehen.
Eine bipolare Spektraldiagnose kann dazu führen, dass Patienten und Ärzte eine aggressivere Therapie bei Symptomen suchen, die mit einer bipolaren Erkrankung in Verbindung stehen oder nicht.

Befürworter argumentieren unterdessen, dass das Konzept einen Rahmen bietet, um die treibende Kraft hinter den verschiedenen Krankheiten, die eine Person erfahren kann, zu identifizieren, anstatt sich auf eine einzelne Person zu konzentrieren oder sie als individuell behandelte Störungen voneinander zu trennen.

Fehler beim Ausschließen anderer Ursachen

Eine der Facetten einer definitiven bipolaren Diagnose ist der Ausschluss aller anderen Ursachen für das manische oder depressive Verhalten. Dies bedeutet , dass jeder Zustand ausgeschlossen wird , der einem Merkmal einer bipolaren Störung sehr ähnlich ist, einschließlich:

Störungen des Gehirns, einschließlich Demenz, Epilepsie, Enzephalitis, ein Hirntumor oder eine Hirnblutung
Medikamente wie Kortikosteroide, verordnete Stimulanzien und Levodopa (bei der Parkinson-Krankheit) können zu manischen Symptomen führen .
Stoffwechselstörungen wie Cushing-Syndrom, Hyperthyreose, Vitamin-B12-Mangel und Dialyse, die auch manisches Verhalten verursachen können
Schizophrenie , die in akuten Stadien bipolarer Manie ähneln kann
Drogenmissbrauch, insbesondere Kokain, Ecstasy oder Amphetamine, die manieähnliche Symptome haben können

Um diese Ursachen, insbesondere bei Personen mit neuen und akuten Symptomen, auszuschließen, führen Ärzte idealerweise eine Reihe von Tests durch, bevor sie eine Diagnose stellen. Sie könnten ein Medikament Screening, bildgebende Untersuchungen (CT-Scan, Ultraschall), Elektroenzephalogramm (EEG) und diagnostische Bluttests umfassen.

Leider werden diese in vielen Fällen nicht durchgeführt, selbst dort, wo das Risiko einer Fehldiagnose hoch ist. Eine der von den Forschern der University of Texas überprüften Studien zeigte, dass fast die Hälfte (42,9 Prozent) der Menschen, die in Drogenmissbrauchszentren behandelt werden, fälschlicherweise mit einer bipolaren Störung diagnostiziert wurden.

Während es wahr ist, dass es eine hohe Rate von Drogenmissbrauch bei Menschen mit bipolarer Störung gibt, erfolgt die Diagnose typischerweise erst, nachdem sich die Drogensymptome vollständig aufgelöst haben (was sieben bis 14 Tage oder sogar länger dauern kann). Oft wird die bipolare Behandlung schon lange vorher begonnen.

Ohne eine solche ausschließende Bewertung ist das Risiko von Fehldiagnosen und Missbrauch hoch. Eine im Jahr 2010 veröffentlichte Studie zeigte, dass von 528 Menschen, die eine Behinderung der sozialen Sicherheit wegen einer bipolaren Störung erhielten, nur 47,6 Prozent die diagnostischen Kriterien erfüllten.

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