Es kann unwahrscheinlich klingen, dass Halsentzündung eine Ursache für Zwangsstörungen sein kann . Zum ersten Mal scheinen großangelegte Forschungen aus Dänemark diesen kausalen Zusammenhang zu stützen.
Hintergrund
Bakterien sind für 5 bis 10 Prozent der Halsschmerzen verantwortlich. Der häufigste bakterielle Erreger, der für Halsschmerzen verantwortlich ist, sind Beta-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A (GAS oder "Streptokokken").
Im Jahr 1998 beobachteten Forscher des National Institute of Mental Health (NIHM), dass einige Kinder nach einer Infektion mit GAS und anderen Arten von Bakterien und Viren plötzlich Zwangsstörungen, Tics und andere neuropsychiatrische Symptome entwickeln. Diese Symptome treten schnell auf und zeigen innerhalb von 24 bis 48 Stunden eine maximale Intensität.
Normalerweise beginnt OCD langsamer. Darüber hinaus kann die Erstpräsentation von Zwangsstörungen für ein Kind monatelang verborgen bleiben, wenn Angst oder Verlegenheit über irrationale Sorgen und Verhaltensweisen auftreten.
Zu Beginn entschied sich das NIMH, seine anfänglichen Forschungsanstrengungen auf den Zusammenhang zwischen Streptokokkeninfektion und Halsschmerzen zu konzentrieren. Sie kamen mit einer Arbeitshypothese namens Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders in Verbindung mit Streptokokken-Infektionen oder PANDAS . Die PANDAS-Hypothese beschreibt, wie eine Infektion mit GABS potenziell OCD durch einen Autoimmunprozess verursacht.
Die PANDAS-Hypothese ist umstritten, und jahrelang gab es nur begrenzte Unterstützung, da alle Studien, die die Beziehung zwischen Streptokokkeninfektion, OCD und Tics untersuchten, nur eine geringe Anzahl von Teilnehmern involvierten.
In einer Mai 2017 Ausgabe von JAMA Psychiatry berichten Orlovska und Co-Autoren ausführlich über eine Studie, die den Zusammenhang zwischen GAS und anderen Infektionstypen sowie OCD und Tics untersucht .
Sie betrachteten die Aufzeichnungen von mehr als einer Million dänischer Kinder aus 17 Jahren.
PANDAS Diagnose
Es gibt keinen Labortest, der PANDAS diagnostiziert. Stattdessen basiert eine Diagnose von PANDAS auf einer detaillierten Anamnese und körperlichen Untersuchung.
Hier sind die fünf Kriterien für die Diagnose von PANDAS:
- Vorhandensein von OCD, Ticstörung oder beidem.
- Explosion im Beginn von OCD, Tics oder beidem, die abrupt auftritt und nach nachfolgenden Streptokokkeninfektionen wachsen und abnehmen kann. Nachfolgende Exazerbationen zeigen ähnliche dramatische Symptome.
- Beginn zwischen 3 Jahren und 11 Jahren (Beginn der Pubertät). (Dieses Kriterium ist willkürlich und Jugendliche können selten mit PANDAS diagnostiziert werden.)
- Assoziation mit dem plötzlichen Auftreten von Symptomen, die auf andere neuropsychiatrische Erkrankungen hindeuten, einschließlich Konzentrationsschwierigkeiten, allgemeiner Angstzustände, Bettnässen, Reizbarkeit und Entwicklungsregression.
- Eine zeitliche Assoziation mit einer Streptokokkeninfektion muss entweder durch Rachenkultur oder Bluttests (dh erhöhte Anti-GAS-Antikörpertiter) festgestellt werden.
Sydenham Chorea, die auch zu schnellen, unwillkürlichen Bewegungen führt, die Tics ähneln, müssen ebenfalls ausgeschlossen werden, um PANDAS zu diagnostizieren. Wie PANDAS, Sydenham Chorea und, allgemeiner, rheumatisches Fieber haben Autoimmununterstützungen und treten sekundär zu Streptokokkeninfektion auf.
Wie kommt PANDAS vor?
Genetik, Entwicklung und Immunität tragen zur Entwicklung von PANDAS bei:
- Erstens scheinen bestimmte Kinder anfällig für PANDAS zu sein, und diese Kinder können genetische Ähnlichkeiten mit denjenigen teilen, die rheumatisches Fieber und Syndenham Chorea erfahren.
- Zweitens ist PANDAS entwicklungsbedingt, weil es normalerweise Kinder betrifft, die noch nicht die Pubertät erlebt haben, wobei das höchste Alter 6 oder 7 Jahre beträgt.
- Drittens, wie bei Syndenham chorea, wird angenommen, dass diejenigen mit PANDAS Antikörper entwickeln, die Nervenzellen im Gehirn angreifen.
Streptokokken-Bakterien sind ein robuster und urzeitlicher Organismus, der das zelluläre Erscheinungsbild verschiedener Körpergewebe imitieren kann, um dem Immunsystem des Körpers auszuweichen.
Wenn GABS das Erscheinungsbild von Gehirnzellen nachahmen, wird angenommen, dass sich Antikörper gegen Gehirngewebe bilden. Diese Antikörper greifen schließlich die Basalganglien an und verursachen anstelle von Syndenham-Chorea OCD, Tics und so weiter.
PANS Diagnose
Da es oft schwierig ist, eine genaue zeitliche Beziehung zwischen einer Streptokokkeninfektion und OCD oder Tics zu finden, erweiterten Kliniker und Forscher 2010 die Klassifikation von PANDAS so, dass sie unter das Pediatric Acute-Once Neuropsychiatric Syndrome (PANS) fällt.
Anstatt die Diagnose explizit nur an eine Streptokokkeninfektion zu binden, wird PANS allgemeiner durch das plötzliche Auftreten von Zwangsstörungen beschrieben und kann auch mit einer nicht-streptokokkenen Infektion in Verbindung gebracht werden, einschließlich Influenza und Varizellen (Windpocken). Im Einzelnen sind hier die diagnostischen Kriterien für PANS:
- Abruptes und dramatisches Auftreten von OCD
- Gleichzeitige Anwesenheit von zwei zusätzlichen neuropsychiatrischen Symptomen, die denen in PANDAS ähnlich sind
- Symptome, die nicht besser durch eine andere neurologische oder motorische Störung, wie Sydenham Chorea, Lupus oder Tourette Störung erklärt werden können
Insbesondere hoffen diese Kliniker und Forscher, indem sie die PANS-Diagnose formulieren, die Diagnose und Behandlung von plötzlichem OCD zu erleichtern.
Die Beziehung zwischen PANDAS und PANS ist analog zu der Beziehung zwischen Melanom und Krebs. Mit anderen Worten, genau wie das Melanom eine Untergruppe von Krebs ist, ist PANDAS eine Untergruppe von PANS. Bemerkenswert ist, dass eine Diagnose von PANS auch auf einer detaillierten Anamnese und körperlichen Untersuchung basiert.
Neue Forschung
Orlovska und seine Kollegen untersuchten dänische Patientenakten aus 17 (1996 bis 2013) Jahren und repräsentierten 1.067.743 Kinder (definiert als weniger als 18 Jahre alt). Diese Studie ist bei weitem die leistungsstärkste Analyse der PANDAS-Hypothese bis heute, und Ergebnisse unterstützen grundlegende Elemente dieser Hypothese.
Hier ist eine genauere Aufschlüsselung der Patientenakten:
- 519.821 Mädchen
- 547.922 Jungen
- 638.265 Kinder erhielten einen Streptokokken-Test
- 349.982 hatten mindestens einen positiven Streptokokken-Test
Die Forscher fanden heraus, dass Kinder mit einem positiven Streptokokken-Testergebnis eher psychische Störungen - insbesondere Zwangsstörungen und Tic - aufweisen als Kinder ohne Streptokokken-Test.
Genauer gesagt hatten Kinder mit einem positiven Streptokokken-Test ein um 18 Prozent höheres Risiko, eine psychische Störung zu entwickeln, ein um 51 Prozent höheres Risiko für die Entwicklung von Zwangsstörungen und ein um 35 Prozent höheres Risiko für die Entwicklung von Tic-Störungen.
Die Forscher fanden auch heraus, dass Kinder, die eine Halsentzündung ohne Streptokokken (dh einen negativen Streptokokkentest) hatten, auch ein erhöhtes Risiko für psychische Störungen, Zwangsstörungen und Ticstörungen aufwiesen. Das Ausmaß dieses Risikos war jedoch geringer als das für eine Streptokokkeninfektion.
Die Forscher fanden heraus, dass nach den PANDAS-Kriterien Kinder zwischen 3 und 11 Jahren das größte erhöhte Risiko für Zwangsstörungen und Tic-Störungen hatten.
Den Forschern zufolge stützen die Ergebnisse der Studie die PANDAS-Hypothese in gewissem Maße. In Bezug auf die Nonstreptokokkeninfektion schreiben sie folgendes:
Unsere Befunde, dass das Risiko für psychische Störungen nach einer Streptokokkeninfektion nur wenig geringer ist als nach einer Streptokokkeninfektion, legen nahe, dass auch andere, möglicherweise virale, Infektionserreger mit der Entwicklung von Zwangsstörungen und Tic-Störungen in Verbindung stehen. Dieser Befund könnte stattdessen das kürzlich vorgeschlagene Konzept des pädiatrischen Akut-on-Set-neuropsychiatrischen Syndroms unterstützen ... Das pädiatrische akut einsetzende neuropsychiatrische Syndrom bietet eine Alternative zu PANDAS mit breiteren diagnostischen Kriterien; In erster Linie wird davon ausgegangen, dass es sich um einen postinfektiösen Zustand ohne Beschränkung auf Streptokokkeninfektionen handelt.
PANDAS Behandlung und Prävention
Wie in Fegin und Cherry's Lehrbuch für Kinderkrankheiten beschrieben :
Diese vorgeschlagene Störung [PANDAS] ist derzeit eine Hypothese und bleibt ein kontroverses Thema. Mehrere Autoren glauben an diese Störung als separate Einheit und empfehlen Behandlung und Prophylaxe. Andere argumentieren, dass es sich nur um eine Hypothese handelt und dass weitere Evidenz mit Doppelblindstudien erforderlich ist, bevor die Behandlung und Prävention für Kinder, die eine PANDAS-Diagnose erhalten haben, empfohlen wird.
Mit anderen Worten, einige Experten betrachten PANDAS (und PANS) als Vermutung. Andere betrachten PANDAS jedoch als Diagnose und behandeln sie entsprechend. Bemerkenswert ist, dass das NIMH bestimmte Behandlungsmöglichkeiten für diejenigen empfiehlt, von denen angenommen wird, dass sie die Bedingung haben:
Kinder mit PANDAS-abhängigen Zwangssymptomen profitieren von der kognitiven Verhaltenstherapie (CBT) und / oder Anti-Zwangs-Medikamente. Studien zeigen, dass die besten Ergebnisse aus der Kombination von CBT und einem SSRI-Medikament (wie Fluoxetin, Fluvoxamin, Sertalin oder Paroxetin) erzielt werden. Kinder mit PANDAS scheinen ungewöhnlich empfindlich auf die Nebenwirkungen von SSRIs und anderen Medikamenten zu reagieren. Daher ist es wichtig, bei der Einnahme dieser Medikamente "NIEDRIG ZU BEGINNEN und langsam zu gehen!".
Indem Kinder mit niedrigen Dosierungen von Psychopharmaka gestartet werden, wird die Anzahl und der Schweregrad der negativen Nebenwirkungen minimiert. Wenn ein Kind während der Behandlung negative Nebenwirkungen verspürt, sollte die Dosierung sofort gesenkt werden. Beachten Sie, dass psychotrope Medikamente nicht abrupt gestoppt werden sollten, da dies gefährlich sein könnte.
Das NIMH betont, dass, wenn die Streptokokkeninfektion immer noch vorhanden ist, die beste Behandlung für PANDAS Antibiotika sind, einschließlich Amoxicillin, Penicillin, Azithromycin und Cephalosporine. Bei positiven Halskulturen sollte ein einziger Antibiotikakurs ausreichen. Andere Maßnahmen umfassen das Ersetzen von Zahnbürsten und das Testen von Familienmitgliedern auf Streptokokken, um das Risiko einer erneuten Infektion zu begrenzen.
Basierend auf einer kleinen Anzahl von Fallberichten behandeln einige Kliniker Patienten, die Symptome von PANDAS aufweisen, mit Antibiotika, selbst wenn Streptokokken-Tests negativ sind. Diese Praxis erfordert weitere Untersuchungen.
Immunbasierte Therapien, einschließlich Plasmaaustausch (dh Plasmapherese) und intravenösem Immunglobulin, wurden ebenfalls zur wirksamen Behandlung von PANDAS-bezogenen Symptomen eingesetzt.
Steroide wurden auch verwendet, um PANDAS zu behandeln. Die Ergebnisse der Steroidbehandlung sind jedoch gemischt, mit nur einigen Berichten von Nutzen und anderen Berichten über eine Verschlechterung der Tics. Darüber hinaus sollten Steroide nur für kurze Zeit verwendet werden, da sie bei längerem Gebrauch gefährlich sein können. Schließlich können Patienten mit PANDAS, die Steroide erhalten, einen Rebound-Effekt erfahren, der zu PANDAS-Symptomen führt, die noch schlimmer sind als zu Beginn der Steroide. Aus diesen Gründen werden Steroide in der Regel nicht zur Behandlung von Kindern mit PANDAS empfohlen.
Manchmal kann eine kurze Behandlung mit Steroiden Ärzten dabei helfen, zu beurteilen, welche Patienten auf Plasmaaustausch und intravenöses Immunglobulin ansprechen.
In diesem Zusammenhang gelten die vorstehenden Behandlungsleitlinien hauptsächlich für PANDAS und nicht für PANS, da PANS eine neuere Diagnose ohne getestete Behandlungen ist. Wenn PANS jedoch durch ein infektiöses Agens ausgelöst wird, kann die Behandlung der Infektion die Symptome von OCD und anderen neuropsychiatrischen Symptomen abschwächen. Darüber hinaus können Behandlungen, die für PANDAS arbeiten, wie immunbasierte Therapien sowie präventive Strategien, auch bei der Behandlung von PANS-bedingten Symptomen hilfreich sein.
In zwei kleinen klinischen Studien erwies sich die prophylaktische Behandlung mit Antibiotika - oder die Behandlung vor dem Auftreten von Streptokokken-Racheninfektionen und PANDAS-Symptomen - als wirksam bei der Vorbeugung von Streptokokkeninfektionen und der Verringerung von Rezidiven von PANDAS-Symptomen. Insbesondere bei einigen Kindern, die zuvor mehrere Monate im Jahr mit PANDAS-assoziierten Symptomen auftraten, traten nach Prophylaxe von Antibiotika deutlich weniger Exazerbationen auf. Diese Kinder wurden entweder mit Penicillin oder Azithromycin behandelt.
In analoger Weise hat sich die Behandlung mit prophylaktischen Antibiotika bei anderen Streptokokken-Folgeerscheinungen bewährt, die autoimmunen Ursprungs sind, wie etwa rheumatisches Fieber und Sydenham chorea, was diese Intervention weiter unterstützt.
> Quellen:
Cherry, JD, Harrison, GJ, Kaplan, SL, Steinbach, W, Hotez, PJ. Feigin und Cherry's Lehrbuch für pädiatrische Infektionskrankheiten . Siebte Ausgabe.
> Hayes, CS, et al. Management der Beta-hämolytischen Streptokokken-Pharyngitis der Gruppe A. Amerikanischer Familienarzt. 2001 Apr 15; 63 (8): 1557-1565.
> Informationen über PANDAS. https://www.nimh.nih.gov/labs-at-nimh/research-areas/clinics-and-labs/pdnb/web.shtml. NIMH.
> Orlowska, S, et al. Association of Streptococcen Hals-Infektion mit psychischen Störungen: Test wichtigsten Aspekte der PANDAS-Hypothese in einer landesweiten Studie. JAMA Psychiatrie. 2017.
> Stagi, S, ua Bewertung von Autoimmunphänomenen bei Patienten mit pädiatrischen neuropsychiatrischen Autoimmunerkrankungen, die mit Streptokokkeninfektionen einhergehen (PANDAS). Autoimmunität Reviews 13 (2014) 1236-1240.
>